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 2019年6月1日

 

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打擊欺詐騙保 2019年國家醫保局確定十項監管重點
 發布時間:2019/2/27 瀏覽次數:490

來源:人民網

人民網北京2月27日電 (崔元苑)記者從國家醫保局獲悉,為加強醫療保障基金監管,堅決打擊欺詐騙保行為,切實保障基金安全,2019年醫療保障基金監管工作確定10項工作重點:加大打擊力度,鞏固高壓態勢;完善舉報制度,規范線索查辦;推進智能監控,提升監管實效;完善監管體系,提高行政監管能力;規范經辦稽核,強化協議管理;推進綜合監管,促進部門聯動;推進誠信體系建設,促進行業自律;加強法制建設,完善制度機制;加大宣傳力度,強化輿論引導;加強組織領導,健全激勵問責機制。

據悉,在全面檢查的基礎上,2019年將開展打擊欺詐騙保專項治理。要求各省份要在2018年打擊欺詐騙保專項行動工作基礎上,結合地方實際,針對薄弱環節,確定1-2個專項治理重點,集中力量予以嚴厲打擊。3月底前,研究制訂全省統一的專項治理工作方案,并報國家醫療保障局備案;4—8月,各統籌地區開展專項治理自查工作;9—10月,省級醫保部門開展抽查復查,并于11月底前向國家醫療保障局報送專項治理工作總結。

針對不同監管對象多發、高發的違規行為特點,聚焦重點,分類打擊,對應施策。針對定點醫療機構,要進一步按照其服務特點確定監管重點,二級及以上公立醫療機構,重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為;基層醫療機構,重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為;社會辦醫療機構,重點查處誘導參保人員住院,虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為。針對定點零售藥店,重點查處聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。針對參保人員,重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社保卡套現或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對醫保經辦機構(包括承辦基本醫保和大病保險的商保機構),要加強監督檢查,重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等行為。

同時,國家醫保局將探索建立醫保“黑名單”制度。結合誠信體系建設試點,探索建立嚴重違規定點醫藥機構、醫保醫師和參保人員“黑名單”制度。探索完善“黑名單”向社會公開的方式方法。積極推動將醫療保障領域欺詐騙保行為納入國家信用管理體系,建立失信懲戒制度,發揮聯合懲戒威懾力。

2019年還將對基金監管隊伍開展輪訓,重點培訓基金監管法律法規、違法違規典型案例、查處方式方法等,以案說法,以案教學,快速提高監管隊伍業務能力。國家醫療保障局負責省級監管隊伍培訓,省級醫保部門負責本省監管干部培訓。

全面開展智能監控工作。各省級醫保部門要全面梳理轄區內智能監控信息系統建設情況,加強督促指導,依據全國統一的技術標準、業務標準、業務規范和國家醫療保障信息平臺建設需求,構建本地區醫療保障智能監控信息系統,力爭2019年底前部分信息化建設試點地區實現醫療保障智能監控系統上線試運行。

同時根據欺詐騙保行為特點變化,完善監控規則、細化監控指標和智能監控知識庫,促進智能監控提質增效。積極推廣互聯網+視頻監控,穩步推進在部分醫藥機構主要入口、收費結算窗口等重點區域安裝視頻探頭,實現診療數據和服務影像的實時對比、同步在線監控,更好收集和鎖定違法違規證據,提升監管效能。探索推進人臉識別等新技術手段,實現監管關口前移。

 
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